Методика аускультации сердца

Аускультация сердцаАускультация сердца считается точнейшим и самых информативных методов диагностики болезней сердца. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердца и сосудов. В данном случае мы говорим о профессиональных навыках врача и умении слушать звуки сердца, распознавать шумы и на основе полученных данных определять диагностические симптомы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время проведения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год Лаэннек описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно использовались более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов с колоколообразной, а затем мембранной головкой, медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как аортальная недостаточность (звук на высоких частотах) лучше различима при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопы с возможностью усиления звука и фильтрации шумов, а также с возможностью звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системе человека:

  • оценка сердечного выброса;
  • определение давления при наполнении камер;
  • волемия;
  • природа и степень патологий клапанов;
  • локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Чтобы давление навсегда стало 120/80, а сосуды очистились... Читать далее >>

Цели и задачи исследования

Распознавание у пациента того или иного заболевания сердцаОсновным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ сердечного ритма. Работая, сердце находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» (движению) кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать, как «музыку». Применяя методику аускультации сердца, можно:

  • дать оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
  • охарактеризовать их;
  • выявить причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит прослушивание сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

  • вся область абсолютной сердечной тупости;
  • область над грудиной;
  • левая подмышечная ямка;
  • межлопаточное пространство;
  • сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией грудной клетки волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда в местах выслушивания требуется волоски начисто удалить.

Первый «обход» пациента проводится в положении сидя или стоя. Далее процедура повторяется в положении лежа. От пациента требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда требуются специальные приемы:

  • несколько гимнастических упражнений;
  • прослушивание в положении лежа на боку;
  • слушать следует при вдохе; натуживание.

Поочередно прослушиваются определенные точки: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации сердца
Точки аускультации сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

  1. Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
  2. Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
  3. Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
  4. Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю грудины: область трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия;
  5. Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Установка фонендоскопа. Если верхушечный толчок невозможно прощупать, левая граница относительной тупости сердца определяется методом перкуссии. Инструмент устанавливается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определить и оценить их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – в следствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых пациентов только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона, чем старше исследуемый, тем вероятность трех тональностей ниже. Зато у взрослых появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

  • сильнее – состояние в норме;
  • ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
  • нечеткое эхо – расщепление;
  • четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения здесь рассматриваются по аналогии 2-й точки выслушивания. Далее проводится повторная аускультация в этих точках для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона (притом, в обеих точках), акцент переносится на аорту или легочную артерию.

Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности в этой точке аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

  • пальпация в определенной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
  • команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
  • вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

  • систолический (в интервале между I и II тонами);
  • диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

  • понижения воздушности легочных тканей;
  • паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
  • эмфиземы грудной клетки;
  • выпота в области перикарда;
  • поражения сердечной мышцы;
  • миокардита, кардиосклероза;
  • разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
  • митральной и трикуспидальной недостаточности;
  • снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивание. Это с небольшой интенсивностью звуки различимы при сокращении сердечной мышцы. Для них характерна высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила шумы в основных зонах, то их анализируют так:

  • фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
  • длительность;
  • сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
  • изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Шумы в основных зонахАускультация сердца позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Низкочастотные звуковые колебания чаще связаны с движением кровяной массы, тогда как высокочастотные – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют, как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот давление в ЛП низкое. Градиент давления может составлять до 65 мм ртутного столба. Многовато. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельность митрального клапана, приводящая к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).

Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть митральная недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд митрального клапана.

Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

  • ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
  • усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
  • ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
  • усиление II тона – гипертония, легочная гипертензия;
  • раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
  • раздвоение II тона – стеноз аортального устья, гипертония.


Аускультация дает представление о шумах:

  • систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
  • диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
  • трение перикарда при перикардите;
  • плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце, пожалуй, важнейший орган в человеческом организме. Для нашего здоровья очень важно, чтобы этот «мотор» функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.

загрузка...
загрузка...